Las Úlceras son lesiones en la piel caracterizadas por pérdida de las capas cutáneas como la dermis y la epidermis. Ellas pueden tener varias etiologías, siendo las más frecuentes las de origen vascular y las ocasionadas por la presión. Un proceso de cicatrización alterado es un factor común en todas ellas, pero existen otros elementos característicos y propios en la fisiopatología de cada una, como veremos a continuación.
¿Qué son las úlceras vasculares?
La úlcera vascular es una lesión crónica en piel, que se produce como consecuencia de alteraciones en la circulación, ya sea venosa o arterial. Afecta al 3% de la población adulta. Se presentan en el tercio distal de la pierna, entre la rodilla y el pie. Para establecer el diagnóstico de úlcera vascular, la lesión debe haber tenido una duración igual o superior a seis semanas. La lesión es dolorosa y dificulta la movilidad.
Además del origen vascular, entre las que se encontrarían las de origen venoso, las de origen arterial, las diabéticas y las causadas por vasculitis; existen las que afectan la vasculatura pero tienen otra etiología como las neuropáticas, por un trastorno en el sistema nervioso; las originadas por un trastorno sistémico como la artritis reumatoide o patologías renales, y las originadas por linfedema.
Las úlceras venosas
Entre las úlceras vasculares las de origen venosos son las más frecuentes, representando cerca del 80% de todas ellas. Básicamente se distinguen dos procesos fundamentales en la etiología de las úlceras venosas: las varices esenciales o primarias y la enfermedad posflebítica (flebitis, proceso inflamatorio en las venas) secundaria a trombosis venosas profundas. Las úlceras venosas presentan las mayores tasas de cronicidad y recidiva en comparación con las restantes úlceras que afectan a las extremidades inferiores. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlceras venosas son el tabaquismo, la hiperlipemia, la diabetes y el sedentarismo.
Varices
La insuficiencia venosa crónica es una condición en donde el flujo sanguíneo de la circulación venosa está enlentecido. Su aparición se debe a la obstrucción parcial de las venas o a las filtraciones de sangre alrededor de las válvulas venosas.
En la insuficiencia venosa el retorno venoso se encuentra obstaculizado, por lo que las venas no conducen la sangre de forma eficiente desde las piernas al corazón.
Las venas en los miembros inferiores poseen un sistema de válvulas que va permitiendo el ascenso progresivo de la sangre que retorna al corazón.
Cuando el sistema venoso no funciona de manera adecuada se van produciendo alteraciones en las válvulas y el retorno venoso se ve afectado. A causa de esta alteración, parte de la sangre de retorno “caerá” al segmento inferior, en el cual se registrará un aumento de presión, y esto conducirá a la producción de una dilatación, más evidente en las venas superficiales, que son las que conocemos como varices.
Trombosis venosa profunda
La trombosis venosa es la denominación que recibe la presencia de un trombo en el interior de una vena. Considerando las posibles complicaciones como lo serían la producción de émbolos, las trombosis venosas que tienen lugar en el sistema venoso profundo revisten mayor gravedad.
Independientemente de la etiología, toda situación que aumente la presión venosa en las extremidades inferiores genera diferentes alteraciones en la microcirculación cutánea que pueden dar lugar a la conocida dermatitis de estasis, que a su vez constituye el asiento de la úlcera venosa.
Evolución
Junto a las úlceras venosas se presentan distintas lesiones en la piel, estas a su vez están asociadas a los síntomas típicos de la insuficiencia venosa crónica. Las podemos clasificar en tres estadios:
Estadio 1. Edema y corola de venas visibles.
Estadio 2. Venas tortuosas y dilatadas, dermatitis color ocre o pigmentada.
Estadio 3. Úlceras activas o cicatrizadas.
Lo que precipita la aparición de la úlcera generalmente es un traumatismo sobre la lesión pre ulcerosa, aunque con cierta frecuencia se inicia de forma espontánea sobre la zona pre ulcerosa. Entonces suele estar precedida por un dolor puntiforme o prurito.
Una vez que aparecen y considerando los factores que la originaron, las úlceras venosas pueden ser de tres tipos:
Úlceras varicosas. Sus principales características incluyen lesiones dérmicas debidas al flujo sanguíneo muy lento en las venas, superficialidad, forma redondeada con fondo enrojecido, elevada capacidad de sobreinfección con eccema alrededor de la úlcera y prurito, unilateralidad y molestias cuando la persona está de pie. Suelen aparecer en la zona interna del tobillo y su origen es la insuficiencia valvular de las venas. Constituyen la complicación más grave de la insuficiencia venosa crónica. Aparecen con mayor frecuencia en las mujeres, siendo la relación 3:1 con respecto a los hombres. La incidencia se incrementa a partir de los 65 años.
Úlceras postrombóticas. Sus principales características incluyen trastornos en la piel (atrofia, celulitis indurada, aumento de la coloración, etc.), formas extensas y múltiples, fondo rojizo, bordes irregulares y molestias en posición de pie. Aparecen igualmente en la zona interna de los tobillos y se asocian a antecedentes de tromboflebitis y edema crónico.
Úlceras estáticas. Sus principales características son bilateralidad, aparición en extremidades con edema sin problemas vasculares periféricos, trastornos cutáneos (atrofia, hiperpigmentación, celulitis), superficialidad, formas múltiples y extensas, presencia de gran cantidad de exudado, poco dolorosas y existencia de granulación y color rojizo en el lecho de la herida. Aparecen en el área de Gaitier o zona polaina. Su origen es el fallo en la bomba muscular venosa de la pantorrilla, generalmente por sedentarismo o inmovilidad de ese grupo muscular.
Prevención
Las principales medidas preventivas incluyen el control de los factores de riesgo como: el tabaquismo, la hiperlipemia y la diabetes, varices, síndrome postrombótico y sedentarismo.
Es conveniente evitar permanecer de pie inmóvil durante mucho tiempo, llevar indumentarias apretadas (pantalones, fajas, ligas o medias) que dificulten el retorno venoso, traumatismos, exceso de peso, uso de tacones altos y exposición solar prolongada.
Las úlceras arteriales
Las úlceras arteriales son aquellas en cuyo origen existe una deficiencia de aporte sanguíneo en la extremidad afectada secundario a una arteriopatía generalmente crónica. Constituyen del 10 al 25% de todas las úlceras vasculares, también se conocen como úlceras isquémicas. Este tipo de úlceras son especialmente sensibles a la infección, debido a la isquemia presente en la zona donde se localizan. Los principales afectados suelen ser varones mayores de 50 años con antecedentes de arteriopatía periférica obliterante. En las mujeres aparecen a edades superiores a los 65 años,
Habitualmente aparecen en el pie (dedos, antepié, tobillos y talón) y en el tercio distal de la pierna. También pueden presentarse en sectores cercanos a la articulación de la rodilla.
Morfológicamente se caracterizan por su pequeño tamaño, aparición sobre planos óseos, posible bilateralidad y bordes bien delimitados, no sangrantes, con fondo costroso.
Origen
La úlcera isquémica obedece en el 90% de los casos a una arteriosclerosis ateromatosa o arteriosclerosis obstructiva crónica, que a su vez es la causa principal de arteriopatía periférica de miembros inferiores.
Esta condición se caracteriza por el estrechamiento y el endurecimiento de las arterias que llevan la sangre a los pies y a las piernas, que genera una disminución del flujo sanguíneo. En algunos casos el proceso progresa hasta la total oclusión de los vasos arteriales.
Los signos y síntomas de la arteriopatía periférica van cambiando según el estadio del paciente:
Estadio I. Paciente asintomático.
Estadio II. Claudicación intermitente. Se presenta dolor después de haber caminado unos cuantos metros, el dolor desaparece cuando el paciente se detiene y reposa.
Estadio III. Dolor en reposo.
Estadio IV. Lesiones tróficas.
En los estadios III y IV tiene lugar lo que se conoce como isquemia crítica, consistente en la fase más avanzada de la arteriopatía periférica.
Otro posible agente etiológico de este tipo de úlceras es la vasculitis, proceso consistente en una inflamación de los vasos sanguíneos que ven comprometida su función con el desarrollo de isquemia y necrosis.
Signos y síntomas de las úlceras arteriales
El síntoma más característico es el dolor, que no mejora con el reposo. Es un dolor lacerante, agudo e insoportable para el paciente, que aparece incluso cuando la persona está acostada y tiende a aumentar con la actividad o con cualquier roce.
Este tipo de úlceras tiende a empeorar, bien debido a algún traumatismo añadido o como consecuencia de los malos cuidados locales.
Aunque en principio la úlcera es seca, puede volverse húmeda, lo cual es indicativo de infección y empeora el diagnóstico.
Tipos de úlceras arteriales
Úlcera hipertensiva: este tipo de úlcera se puede encontrar en pacientes con una larga historia de hipertensión, sobre todo a expensas de la hipertensión diastólica. También se conocen como úlcera de Martorell, son muy dolorosas. Se inician como un parche rojizo en la piel de la pierna, este parche va cambiando su coloración a violeta azulado (cianosis) y posteriormente aparece la úlcera con un lecho grisáceo.
Úlcera arteriosclerótica: Estas se originan por la obstrucción que origina una placa aterosclerótica en un segmento arterial por encima de la lesión, y que compromete la irrigación sanguínea de la zona. Tienen una forma plana y los bordes son “geográficos” o irregulares. Generalmente son unilaterales. La piel del miembro afectado se aprecia pálida, brillante, sin vellos. Las uñas del pie del mismo lado pueden estar engrosadas y los pulsos están ausentes.
Úlcera angeítica: Este tipo de úlcera es originada por una enfermedad conocida como tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger, la cual está relacionada al hábito tabáquico. Es más frecuente en varones con edades comprendidas entre los 30 y los 40 años. Este tipo de úlceras tiene un aspecto plano y pequeño, con bordes irregulares en fondo atrófico. Puede ser bilateral. Los pulsos a nivel del pie no se encuentran. Las ulceras van apareciendo por brotes, pudiendo cambiar su ubicación en cada uno de ellos.
Prevención de las úlceras arteriales
- Supresión del hábito tabáquico y seguir unos saludables como una dieta sana, evitar el sedentarismo.
- Controlar la salud cardiovascular, la hipertensión. Acudir al médico si se presentan signos de claudicación intermitente.
- Evitar ropas muy ajustadas y usar zapatos cómodos, a ser posible no abiertos.
Úlceras por Presión
La principal causa de la formación de una úlcera por presión, es la presión ejercida y mantenida sobre el lecho vascular entre dos planos duros, representado por las superficies óseas, por una parte, y superficies duras como camas, sillas, zapatos, etc.
La presión capilar normal oscila entre 16 y 33mm Hg, Por lo tanto, presiones por encima de 16mm Hg producen un colapso de la red capilar, no llegando oxígeno a los tejidos irrigados por la red colapsada (isquemia). Esta falta de oxígeno local aumenta la permeabilidad lo que produce extravasación de líquidos e infiltración celular, originando un proceso inflamatorio, que se manifiesta por un enrojecimiento cutáneo. Éste es reversible al retirar la presión y desaparece en 30 minutos, al restablecerse la irrigación de los tejidos. Si la presión se mantiene en el tiempo, también la isquemia local, pero al ser prolongada se acompaña de trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.
Factores predisponentes
Existen una cantidad de factores que contribuyen a la aparición de las úlceras por presión, entre los principales tenemos:
Los relacionados con enfermedades y condiciones previas de salud
- Lesiones en piel: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
- Trastorno en la oxigenación de los tejidos.
- Deficiencias Nutricionales: desnutrición, obesidad, deshidratación.
- Trastornos del sistema inmune: Cáncer, infección
- Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma.
- Deficiencias Motoras: Paresia, parálisis.
- Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la sensación dolorosa.
- Incontinencia urinaria o fecal.
Los relacionados con los tratamientos
- Inmovilidad por yesos, dispositivos de traumatología, respiradores, otros equipos o instrumentos.
- Tratamientos con fármacos o terapias con acción inmunopresora: radioterapia, corticoides, citostáticos.
Clasificación
Existe una clasificación de las úlceras por presión, avalado por diferentes organizaciones internacionales especializadas en el tema.
Categoria I
Piel intacta con eritema que se mantiene en un área localizada, generalmente sobre una prominencia ósea. Decoloración de la piel, calor, edemas, endurecimientos o dolor también pueden estar presentes. Otras características: El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes.
Categoria II
Existe a pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida entre rosado y rojizo. También puede presentarse como una ampolla intacta o abierta/rota llena de suero o de suero sanguinolento. Otras características: Se presenta como una úlcera superficial brillante o seca sin tejido necrótico.
Categoria III
Hay una pérdida completa del grosor de la dermis. La grasa subcutánea puede estar expuesta, pero los huesos, tendones o músculos no se encuentran visibles. Pueden aparecer tejidos necrosados.
Categoria IV
Existe pérdida total del espesor del tejido, dermis y tejido subcutáneo. Hay exposición de huesos, tendones o músculos. Generalmente se encuentra tejido necrótico y escaras.
Prevención
La prevención de las úlceras por presión se basa en tres pilares: cuidados de la piel; control de la humedad y movilización. Entre las medidas más generales se recomienda:
- Aseo general cada 24 horas y parcial cuando se precise. Lavar la piel con agua tibia, aclarar y realizar un secado meticuloso sin fricción.
- Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca. Vigilar incontinencias, sudoración excesiva o exudados que provoquen humedad.
- Examinar el estado de la piel a diario, (durante el aseo, cambios posturales, etc.) buscando sobre todo en los puntos de apoyo, áreas enrojecidas o induraciones.
- No frotar o masajear excesivamente sobre las prominencias óseas por riesgo de traumatismo capilar.
- Evitar la formación de arrugas en las sábanas de la cama.
- Para reducir las posibles lesiones por fricción o presión en las zonas más susceptibles de ulceración como son el sacro, los talones, los codos y los trocánteres, proteger las prominencias óseas aplicando 1 o 2 atomizaciones de Nanoskin® Intense Care
- Asear al paciente lo antes posible en caso de incontinencia para evitar maceraciones de la piel.
- En las zonas de piel expuestas a humedad excesiva y continuada, aplicar productos barrera.
- Todo paciente detectado como de riesgo debe ser cambiado de posición si no hay contraindicación por su patología de base.
- El periodo de tiempo entre cada cambio no debe exceder generalmente de dos horas
- Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
- Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre si usando almohadas.
- En decúbito lateral, no sobrepasar los 30 grados.
- Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo tiempo.
- Usar dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones de aire (pacientes de peso inferior a 75 kg.), cojines, almohadas, protecciones locales, etc. Todo esto es solo un material complementario que no debe sustituir a la movilización.
Tratamientos locales de las úlceras
Independiente de los tratamientos locales, es imprescindible que tanto en las úlceras venosas, las arteriales, y las originadas por presión, se corrijan las patologías y los factores que favorecieron su aparición. Patologías como, por ejemplo: la hipertensión, la insuficiencia venosa, y los puntos de presión, deberán ser tratados y corregidos.
Las ulceras son manifestaciones clínicas de una condición patológica subyacente, por esto nunca deben de ser subestimadas y deben tener una evaluación médica. El profesional, aparte de evaluar el estado y las condiciones de la úlcera en sí; determinará la presencia o no, de complicaciones como infecciones; establecerá la necesidad o no de procedimientos especiales como desbridamientos quirúrgicos; indicará la terapia más adecuada que deberá acompañar a las curas de las úlceras, y que estará dirigido a corregir las patologías o condiciones de base que la originaron.
Se debe estar consciente de que una úlcera no es una herida común, su sanación toma un tiempo más largo, su evolución es muy dependiente de las condiciones generales del paciente y de los tratamientos que recibe para la corrección de las patologías subyacentes.
Por otra parte, las dimensiones, el mayor tiempo de exposición, y la producción de tejido necrótico en muchas de ellas, las hace altamente susceptibles a infectarse, por lo que se deberá estar muy atento a la presencia de cualquier signo o síntoma que indique la presencia de esta complicación.
Medidas generales para el tratamiento de úlceras no complicadas
Retirar con suavidad los vendajes, humedeciéndolos previamente con solución fisiológica si presentan algún tipo de adherencia.
- Limpiar la úlcera con Nanoskin® Biogel Activador preferiblemente ya que este promueve el desbridamiento y eliminación del tejido necrótico. En el caso de no disponer del producto, realizar la limpieza con suero fisiológico tomando cuidado de eliminar el tejido necrótico.
- Cuando se realiza la cura de la herida es importante verificar la existencia de infección a través de signos como que la úlcera y su alrededor se tornen enrojecidos, calientes, haya cambio en el dolor, presencia de edema y de exudados purulentos. Ante la presencia de estos signos deberá someterse a nueva evaluación médica.
- Una vez limpia la herida colocar una delgada capa de Nanoskin® Soft que cubra todo el lecho y cubrirlo con un apósito de Nanoskin® ACT que será activado después de colocado, humedeciéndolo delicadamente con suero fisiológico.
- Una vez alcanzado el cierre de la úlcera aplicar Nanoskin® Intense Care sobre la nueva piel formada, de esta manera aumentará su resistencia, hidratación y nutrición, evitando su reaparición
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